Tratamento de aneurisma cerebral com auxílio de balão duplo lumém e neurostent LEO

A hemorragia subaracnóidea aneurismática persiste com alta morbimortalidade, a despeito dos avanços recentes no manejo intensivo do paciente neurocirúrgico. A mortalidade inicial chega a 50% dos casos, além
de haver morbidade significativa. A facilidade no acesso e a baixa morbidade de exames não invasivos, como angiorressonância e ângio-TC, vem aumentando sobremaneira o diagnóstico de aneurismas cerebrais não rotos.

Nesse contexto, um melhor conhecimento da real incidência e história natural dos aneurismas cerebrais é essencial na definição do momento cirúrgico mais adequado para evitar a hemorragia sem acrescentar riscos
inaceitáveis.  

O maior estudo multicêntrico realizado até o momento para a análise dos aneurismas cerebrais não rotos, o ISUIA (International Study ofUnruptured Intracranial Aneurysms), foi designado para tentar caracterizar a história  natural dessas lesões. O estudo foi composto de uma coorte e retrospectiva que mostrou que, em pessoas sem história prévia de hemorragia subaracnóidea, aneurismas menores que 1 cm tinham risco anual de ruptura de 0,05% ao ano.  Aneurismas maiores que 1 cm tinham risco de 1% ao ano. Os autores concluíram que os aneurismas cerebrais tinham um curso mais benigno do que se pensava à época. O braço prospectivo do estudo foi publicado em 2003. Os  autores concluem que aneurismas não rotos menores que 7 mm em pacientes sem relato de hemorragia subaracnóidea prévia possuem risco de ruptura anual menor que 0,05%, não comportando tratamento cirúrgico.  Aneurismas maiores que 7 mm, história prévia de hemorragia subaracnóidea e aneurismas sintomáticos são indicações para tratamento cirúrgico. Quanto à localização do aneurisma, foi demonstrado que lesões de comunicante posterior e circulação posterior têm um risco de ruptura anual e em 5 anos maior que os aneurismas de carótida interna, comunicante anterior e cerebral média.

Em 2012, foi publicado o estudo UCAS, que analisou prospectivamente 6.697 aneurismas não rotos em 5.720 pacientes japoneses. Deles, 1.930 aneurismas foram acompanhados sem cirurgia por 1Oanos e 111 apresentaram hemorragia, 3.050 foram operados, 131 faleceram de causas não relacionadas e em 1.475 houve perda do seguimento. Dos pacientes que sofreram hemorragia por ruptura aneurismática, 35% faleceram e 29% permaneceram com sequelas moderadas e graves. Apenas 36% tiveram boa recuperação. Ao contrário dos achados do ISUIA, aneurismas de comunicante anterior apresentaram o maior risco de ruptura seguido de carótida interna/comunicante posterior e topo de basilar. Foram também indicados como fatores de risco de ruptura o sexo feminino, idade maior ou igual a 70 anos e presença de dilatação no fundo do aneurisma. Porém, esses achados e os de localização não alcançaram significância estatística quanto ao risco de ruptura (P >0,01). Quanto ao tamanho dos aneurismas, houve maior risco de ruptura, crescendo progressivamente e com significância estatística a partir de 7 mm. O risco anual de ruptura de aneurismas menores que 5 mm foi de 0,36%, semelhante aos 0,34% encontrados no ISUIA. De acordo com o UCAS, aneurismas cerebrais maiores que 7 mm localizados na comunicante anterior, comunicante posterior e carótida interna e que têm uma dilatação no fundo são mais propensos á ruptura.

O estudo UCAS tem como limitação a sua realização exclusivamente em japoneses. O risco de hemorragia subaracnóidea em japoneses é maior que em outras populações, apesar de a incidência de aneurismas não
rotos ser semelhante. Já o ISUIA incluiu mais de 90% dos pacientes de cor branca. Ambos os estudos têm uma fraqueza na falta de controle sobre quais pacientes seriam tratados e por qual método. Esses dois estudos foram muito importantes na definição da história natural e dos riscos de ruptura dos aneurismas cerebrais com estratificação de risco de hemorragia por vários fatores. 

 The International Study ofUnruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms - risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1998;339: 1725-33

UCAS Japan Investigators, Morita A, Kirino T, Hashi K, Aoki N, Fukuhara S, et al. The natural course ofunruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med 2012; 366: 2474-82.  

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